Zabieganie o zdrowie jest wspólnym hobby wszystkich ludzi. A tymczasem prowadzimy niewłaściwy tryb życia – papieros za papierosem, tłuste jedzenie, umiłowanie kanapy, przyrzeczenie telewizorowi spędzania wspólnych wieczorów oraz ciągły stres powoduje, że jest to hobby czysto teoretyczne. Prawda wychodzi jedynie przy okazji składania okolicznościowych życzeń, kiedy wypowiadamy zwyczajowe: „zdrowia, szczęścia, pomyślności” albo „zdrowia, miłości i pieniędzy”. Zdrowie na pierwszym miejscu potwierdza, że cenimy je najbardziej, uznając za ważniejsze nawet od pieniędzy.

Znaczną popularność ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków (NNW) zawdzięczają szkołom, które zachęcają rodziców, aby niewielką składką potwierdzili troskę o zdrowie swoich dzieci. Co ciekawe, po ukończeniu szkoły dla rodziców tych dzieci przydatność polisy NNW przestaje być oczywista.

Zdrowie jest szczególnym dobrem osobistym każdego człowieka, związanym z nietykalnością cielesną, dlatego podlega ochronie prawnej. W razie doznania uszczerbku w tych dobrach zadośćuczynienie pieniężne powinno być tym większe, im trudniejszy i dłuższy zapowiada się powrót do zdrowia. W sytuacji, gdy będziemy występować do sprawcy szkody z powództwa cywilnego za podstawę roszczeń można przyjąć ten przepis:

„W razie uszkodzenia ciała lub wywołania rozstroju zdrowia
naprawienie szkody obejmuje wszelkie wynikłe z tego powodu koszty”.

Nie zawsze utrata zdrowia następuje w wyniku ludzkiego działania, czasem do nieszczęścia dochodzi za przyczyną siły wyższej. Bez względu na to, czy będziemy obwiniać kogoś, przewrotność losu, czy samych siebie, na wszystkie przypadki jest właśnie polisa następstw nieszczęśliwych wypadków.

Pod postacią dodatkowej opcji NNW towarzyszy wielu ubezpieczeniom: komunikacyjnym, mieszkaniowym, turystycznym, a nawet umowom z bankami. Ubezpieczenie z ochroną NNW ma jedną zasadniczą i unikalną cechę – można mieć dowolną liczbę polis. Jedną, dwie, dziesięć i więcej. Oczywiście z prawem do odebrania z każdej z nich świadczenia. Pieniądze nie przywrócą życia i nie zmniejszą stopnia niepełnosprawności, ale są ważne. A po połączeniu wypłat z wielu polis mogą być szczególnie pomocne.

Życie każdego człowieka powinno mieć taką samą wartość, ale ubezpieczeniom obca jest zasada równego traktowania istnień ludzkich. Stan majątkowy, pozycja społeczna i zawodowa wpływa na pojmowanie wartości życia. Bogaty myśli o sobie inaczej niż biedny, bo inaczej korzysta z życia. Czerpie z niego większymi garściami. Z tego powodu każdy ma prawo, według własnego uznania, ustalić odpowiednią dla siebie sumę ubezpieczenia NNW.

Wypłatę z ubezpieczenia NNW nazywamy świadczeniem, a nie odszkodowaniem, ponieważ wysokość ewentualnej kwoty wyrównującej szkodę zależy wyłącznie od zawartego porozumienia osoby wykupującej ochronę z towarzystwem składającym ofertę. W polisach chroniących dobra materialne obowiązuje zasada, że odszkodowanie nie może przewyższyć wartości ubezpieczonej rzeczy, jest więc zawsze jakaś nieprzekraczalna granica. W przypadku NNW nie ma górnego limitu wypłaty, bo życie i zdrowie nie podlegają obiektywnej wycenie.

W sytuacji, gdy dochodzi do odmowy wypłaty świadczenia z polisy, to wyjaśnienie powodów takiej decyzji ubezpieczyciela powinniśmy zacząć od uważnego przyjrzenia się definicji nieszczęśliwego wypadku. Umowa z pewnością precyzyjnie wyznacza granice odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń. Najczęściej chronione są wyłącznie przypadki spełniające jednocześnie następujące kryteria:

1/ są nagłe,
2/ są wywołane przyczyną zewnętrzną,
3/ zachodzą niezależnie od woli ubezpieczonego,
4/ wywołują trwały uszczerbek na zdrowiu lub śmierć.

Odpowiedzialność zakładu ubezpieczeń uruchomi tylko zdarzenie posiadające wszystkie cztery wymienione cechy. Ponieważ są decydujące, to przyjrzyjmy się im dokładniej, abyśmy rozumieli je tak samo, jak robi to ubezpieczyciel.

1. Nagłość zdarzenia

Nagłość zdarzenia wyklucza choroby, jako rozwijające się w długim okresie czasu. Wyjątek stanowią odmrożenia, porażenia słoneczne, zatrucia czadem. W tych przypadkach – pomimo powolnego, rozciągniętego w czasie narastania objawów – mamy jednoznacznie rozpoznany czynnik odpowiadający za negatywne oddziaływanie na stan zdrowia. Czynnik ten traktujemy na równi z przyczyną zewnętrzną.

2. Przyczyna zewnętrzna

Zrzyczyna zewnętrzna także wyklucza choroby, ponieważ wywołują je zmiany zachodzące wewnątrz organizmu. A odpowiedzialność uruchamia tylko czynnik działający z zewnątrz. Z tego powodu samoistny zawał serca nie jest wypadkiem ubezpieczeniowym w rozumieniu ochrony NNW. Ubezpieczony będzie natomiast zawał, który wystąpił w efekcie doznania silnych emocji, na przykład szoku lub strachu. To, co wytrąciło organizm z równowagi, może być zakwalifikowane jako przyczyna zewnętrzna o decydującym znaczeniu. Jednak najczęściej do uszkodzenia ciała dochodzi wskutek przewrócenia się i upadku, czyli uderzenia w twardy przedmiot, który staje się jednoznacznym źródłem nieszczęścia. Przyczyną wypadku może być śliski chodnik, wyszczerbione schody albo przypadkowe popchnięcie przez kogoś.

Samo poinformowanie ubezpieczyciela w zgłoszeniu szkody o wypadku z uszkodzeniami ciała – nie wystarczy. Najpewniej przyjdzie odmowa, ponieważ zabrakło wskazania przyczyny szkody. W ubezpieczeniu NNW obowiązuje całkiem rozsądna zasada, że każdy skutek ma swoją przyczynę. Skutek najczęściej daje się sam zauważyć, natomiast przyczyna tkwi w okolicznościach zdarzenia i trzeba się jej doszukać. Przyczyna zewnętrzna jest szeroko rozumiana, dlatego też definicje są raczej ogólne, to przykład w ujęciu jednego z towarzystw: „przyczyną zewnętrzną zdarzenia, które można uznać za przyczynę powstania szkody może być każde zdarzenie zewnętrzne nie wynikające z wewnętrznych właściwości człowieka, zdolne wywołać w istniejących warunkach szkodliwe skutki”.

3. Niezależność od woli

Niezależność od woli znaczy to samo, co zdarzenie niechciane. Nikt nie życzy sobie znalezienia się w sytuacji powodującej pogorszenie stanu zdrowia. Wypadek losowy, z charakteru nieprzewidywalny i zaskakujący, wyklucza proszenie się o nieszczęście. Ubezpieczenie wyłącza przypadki umyślnego doprowadzenia do okaleczenia się, bo jest to zaplanowane działanie. Na przykład wypadkiem zdarzającym się wbrew woli będzie rozbicie głowy przypadkowego przechodnia przez spadający z dachu sopel lodu. Trudno zakładać, że ktoś zatrzymał się pod budynkiem specjalnie, aby sprawdzić swoją odporność na taki cios.

4. Trwałość uszczerbku

Trwałość uszczerbku ma miejsce, gdy po zakończeniu leczenia pozostaje ślad po wypadku. Otarcie skóry, drobne skaleczenie, zwichnięcie palca, chwilowa utrata przytomności – po jakimś czasie znika i całkiem zapominamy o sprawie. Jeśli natomiast skutki zdarzenia nie dają o sobie zapomnieć i pozostają po nim jakieś zmiany, to wtedy mamy do czynienia z trwałym następstwem wypadku.

Skutkiem wypadku może być „uszkodzenie ciała” lub „rozstrój zdrowia”. Uszkodzenie ciała pozostawia po sobie trwały i często widoczny ślad, w skrajnym przypadku w postaci braku jakiejś części ciała: ręki, nogi, palca. Rozstrój zdrowotny także pozostawia po sobie trwały ślad, gdyż przejawy gorszego funkcjonowania organizmu, takie jak: nerwica, zaburzenia lękowe, zaburzenia snu, chorobowe stany psychiczne, również należą do długotrwałych skutków wypadku.

Stopień utraty zdrowia ustala się przy pomocy tabeli z procentami przynależnymi danemu uszkodzeniu ciała. Dobrze jest, gdy taka tabela jest załącznikiem do umowy, co niestety rzadko się spotyka. Ograniczenie ruchowe stawu biodrowego jest kwalifikowane inaczej, niż niedomaganie najmniejszego palca stopy – na zwykły rozsądek powodujące innej miary utrudnienia w chodzeniu.

Wypłata z polisy NNW za szkodę jest naliczana w myśl zasady: należne pieniądze stanowią taki procent sumy ubezpieczenia, jaki lekarz przypisał doznanemu uszczerbkowi na zdrowiu. Na przykład, jeśli nasz trwały uszczerbek zostanie określony na 5% przy ustalonej w umowie sumie ubezpieczenia 10 000 złotych, to otrzymamy od ubezpieczyciela 500 złotych. Ponieważ w tabeli każdemu uszczerbkowi jest przypisany określony procent, dlatego jedyną drogą do uzyskania wyższego świadczenia jest podniesienie podstawy wyliczenia, czyli zwiększenie sumy ubezpieczenia.

Duża popularność opcji NNW w polisach komunikacyjnych może skłaniać do zadania sobie pytania o wysokość wypłaconego świadczenia, jeśli samochodem będzie jechać więcej osób, niż zezwala na to dowód rejestracyjny. W takim przypadku najpierw sumę ubezpieczenia mnoży się przez liczbę dopuszczonych miejsc, a następnie otrzymaną wartość dzieli przez liczbę osób faktycznie jadących pojazdem. W konsekwencji nie ma całkowitej odmowy, tylko każda z osób otrzyma odpowiednio mniej pieniędzy. Ale jak to w życiu, znajdzie się taki, co wyłamuje się z ogólnej reguły, zastrzegając sobie prawo do całkowitej odmowy w takim przypadku. Wzmożonej czujności wymaga też kwestia jednakowego traktowania kierującego pojazdem i pasażerów, bo niektóre umowy ograniczają wypłatę świadczenia za śmierć pasażera do 20% wpisanej w polisę sumy ubezpieczenia. Wobec znanego faktu, że najczęściej miejsce pasażera zajmuje ktoś z rodziny kierowcy, takie rozwiązanie pozbawia rodzinę ubezpieczonego środków – potrzebnych jak nigdy wcześniej.

Pieniądze z polisy NNW można przeznaczyć na co tylko się chce. W tej kwestii jest pełna dowolność i swoboda wyboru. Wypadek może przekreślić możliwość zarobkowania, o czym powinny pomyśleć osoby mające do spłaty kredyty, pożyczki lub rodzinne długi. Po całkowitej utracie zdolności do wykonywania pracy można liczyć na wyrozumiałość rodziny, która zgodzi się jeszcze trochę poczekać na oddanie pieniędzy, ale bank raczej nie przedłuży terminu spłaty. W przypadku własnej śmierci skutkami życia na kredyt obciążymy najbliższą rodzinę. Suma ubezpieczenia na polisie powinna być ustalona w takiej wysokości, aby w trudnej sytuacji świadczenie mogło rozwiązać kłopoty finansowe.

Publiczny system ochrony zdrowia w Polsce działa… jak działa. Wiadomo jak jest. Do lekarzy niektórych specjalności pierwsze wolne terminy przypadają za kilka miesięcy. Liczba przysługujących zabiegów rehabilitacyjnych jest mocno limitowana. W tej sytuacji polisa NNW staje się źródłem środków na sfinansowanie usług medycznych świadczonych przez prywatne przychodnie i lekarzy.

Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ) cierpi na niedofinansowanie i nawet najwięksi optymiści nie potrafią dostrzec perspektywy szybkiej poprawy sytuacji. Podstawowy plus publicznego systemu ochrony zdrowia jest taki, że opieka jest świadczona pacjentowi bezpłatnie, lecz to właśnie ten przywilej przynosi liczne uciążliwości.

Zakontraktowanym wykonawcom usług medycznych NFZ narzuca limity środków finansowych do wykorzystania. Są one do tego stopnia niewystarczające, że pieniądze zaplanowane na cały rok kończą się w jego połowie. Placówki mogą wybrać, czy przyjąć wszystkich zgłaszających się chętnych z tym ryzykiem, że po wyczerpaniu funduszy przestaną nawet zapisywać chorych w kolejkę na bieżący rok, czy od początku ograniczyć liczbę dziennych przyjęć, żeby świadczyć pomoc przez 365 dni. Trudno ocenić, która strategia jest właściwsza, ale chyba przeważa ta druga, rzeczywistość znana z wydawania pacjentom numerków do lekarzy na odległe terminy. W takiej samej sytuacji są osoby wymagające badania diagnostycznego, wizyty lekarskiej czy zabiegów rehabilitacyjnych.

Średnie okresy oczekiwania w najdłuższych kolejkach wynoszą:

Rocznie umawianych jest około 60 milionów prywatnych wizyt – statystycznie więc każdy mieszkaniec Polski więcej niż jeden raz stwierdza, że publiczne świadczenia NFZ są niewystarczające.

Badanie diagnostyczne powinno być wykonane jak najszybciej, bo od tego zależy powodzenie leczenia. Utrudniają to jednak procedury NFZ wprowadzające zasadę, że skierowanie na kosztowne badania może wydać tylko lekarz specjalista. Należy zatem najpierw jego odwiedzić, ale pracownik recepcji w przychodni często informuje o kilkumiesięcznej kolejce do tego gabinetu. A przecież przed nami jeszcze czekanie w kolejce do rehabilitacji i na wizytę kontrolną. Pacjent korzystający z systemu NFZ może być zmuszony do rozpoczęcia leczenia po kilku miesiącach od wypadku. A co jeśli w dniu wizyty, na którą tak długo czekaliśmy, coś niespodziewanego nam wypadnie? Będziemy musieli zająć nowe miejsce w kolejce oczekujących, tylko z jeszcze większym poczuciem niepewności. Zaczynamy podejrzewać, że NFZ uwierzyło w skuteczność powiedzenia: „czas leczy rany”, bo czekania nikomu nie żałuje.

W trudnych czasach pacjent sam musi zadbać o swoje zdrowie. I nie chodzi tu o takiego rodzaju nadużycia, kiedy do lekkiego przypadku wzywa się karetkę pogotowia, żeby dostać się na szpitalny dyżur i tym sposobem uniknąć kilkumiesięcznej kolejki. Są bardziej etyczne sposoby ułatwienia sobie dostępu do lekarskich gabinetów. Na bolączki państwowej służby zdrowia odpowiedzieli ubezpieczyciele wprowadzając pakietowe oferty usług medycznych, ze szczególnym uwzględnieniem obszarów medycyny wspomagającej rodzinną profilaktykę zdrowotną.

Najlepiej o wartości tego ubezpieczenia świadczy fakt, że największe firmy podnoszą atrakcyjność swojej oferty zatrudnienia oddając w ręce pracownika opłaconą kartę medyczną z dostępem do komercyjnych placówek z lekarzami różnych specjalności. Czasami jest to nawet karta obejmująca wszystkich z najbliższej rodziny zatrudnionej osoby. Oczywiście w przypadku decyzji indywidualnej kosztuje to dodatkową składkę, ale w zamian otwierają się szeroko drzwi do systemu opieki medycznej, w którym standardem jest:

• brak kolejek do lekarzy,
• miłe traktowanie i wysoki poziom usług,
• diagnozowanie z wykorzystaniem najnowocześniejszej aparatury medycznej,
• umawianie wizyt lekarskich na telefon – lekarz pierwszego kontaktu przyjmie nas najdalej za 2 dni, a ze specjalistą skonsultujemy się najpóźniej w ciągu 4 dni.